全國老中醫(yī)藥專家梁繼榮工作室學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作

醫(yī)案記錄（跟師□  獨立?）

患者姓名：李某         性別：女              出生日期：1946年

就診日期：2023.03.30   初診、復(fù)診            發(fā)病節(jié)氣：清明前

主訴：胸悶心悸10余年，再發(fā)20天。

現(xiàn)病史：患者胸悶心悸10余年，多呈勞力性，持續(xù)時間數(shù)十分鐘至數(shù)小時不等，臨床診斷為“冠心病、房顫”，平素口服“倍他樂克等”，癥狀反復(fù)發(fā)作，近幾年漸出現(xiàn)肢體浮腫。近20天勞累后上證復(fù)發(fā)。就診時癥見：胸悶心悸，動則氣急，背寒肢腫，納呆便軟，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦結(jié)代不勻。

既往史：既往高血壓病史20余年。

過敏史：否認藥物食物過敏史。

體格檢查：血壓：145/85mmHg，雙肺呼吸音清，心率100bpm，律絕對不齊，第一心音強弱快慢不一，未聞及病理性瓣膜雜音，腹軟，雙下肢輕度凹陷性浮腫。

輔助檢查：心電圖：房顫，ST-T改變。

          胸片：心影增大，請結(jié)合臨床。

中醫(yī)診斷：心衰病

證候診斷：心腎陽虛

西醫(yī)診斷：1.慢性心衰，2.冠心病，3.心房纖顫，4.高血壓病3級 很高危

治    法：溫陽利水，活血通洛

處    方：熟附片(先煎)10克，桂枝6克，炒白術(shù)12克，茯苓皮12克，車前子30克（包），降香6克，當歸9克，赤芍l2克，澤瀉l5克，神曲9克。水煎服，日一劑，早晚分服。

復(fù)診：服藥7劑后胸悶氣急均減，尿多腫退，精神漸振，脈結(jié)代減少，苔薄白。

仍以上法增人參等益氣之品，處方：熟附片(先煎)12克，桂枝6克，白術(shù)9克，豬茯苓各l5克，澤瀉l5克，防己l5克，人參l2克，黃芪10克。

心得體會：患者久病，胸陽不振，心脈失養(yǎng)，兼脾虛濕阻故胸悶心悸，動則氣急，背寒肢腫，納呆便軟，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦結(jié)代不勻。宜溫陽化濕，理氣活血法。藥后患者癥狀好轉(zhuǎn)，增人參等益氣之品，胸悶、心慌明顯減輕，足跗腫脹消失。

                                                   簽 名：孫洪然

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