胸痹心痛（冠心?。┲嗅t(yī)特色診療方案

一、概念

指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease)，簡稱冠心病。本病涉及到中醫(yī)的心痹心痛、真心痛病證范疇。

二、病因、病機

胸痹心痛的常見病因，多與寒邪內侵、飲食不當、情志波動、勞倦過度、年老體虛等因素有關。基本病機是心脈痹阻，包括寒邪、痰濕、氣滯、血瘀等標實證。但氣虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛等虛證，也可導致心脈不榮，心脈血行不暢。主要病機為氣虛血瘀，心脈痹阻，病性本虛標實，氣虛為本，瘀血為標，虛實夾雜，急性發(fā)作以標實為急，緩解期以本虛為主。

三、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）、1990年中西醫(yī)結合心血管學會修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標準》和1995年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》。

（1）膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內側等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。

（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。嚴重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。

（3）多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。

（4）查心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗等可輔助診斷。根據(jù)病情可作心肌酶譜測定，心電圖動態(tài)觀察。

（5）必要時行冠脈CT、心肌核素顯像或冠狀動脈造影檢查以明確診斷。

2．西醫(yī)診斷：參照我國2007年中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會公布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》。

3．心絞痛分級標準：參照1972年加拿大心血管學會心絞痛分級標準。

（二）證候診斷

（1）痰阻血瘀證：胸脘痞悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短，肢體沉重，形體肥胖痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。

（2）氣虛血瘀證：胸痛、胸悶，動則尤甚，休息時減輕，乏力氣短，心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質暗有瘀斑或瘀點、苔薄白，脈弦或有間歇。

（3）氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶隱痛、時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，遇勞則甚，舌暗紅少津，脈細弱或結代。

（4）氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時痛時止，竄行左右，疼痛多與情緒因素有關，伴有脅脹，喜嘆息，舌暗或紫暗、苔白，脈弦。

四、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

（1）痰阻血瘀證

治法：通陽泄?jié)?，活血化瘀?/p>

推薦方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸、生地等。

中成藥：蒲參膠囊、蘇合香丸等。

（2）氣虛血瘀證

治法：益氣活血。

推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯加減。人參 （另煎兌入）或黨參、黃芪、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸、生地、桂枝、甘草。

中成藥：步長腦心通膠囊、通心絡膠囊等。

（3）氣陰兩虛、心血瘀阻證

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。

推薦方藥：生脈散合丹參飲加減。黨參、麥冬、五味子、當歸、丹參、赤芍、川芎、紅花、降香等；如偏陰虛火旺，見煩渴、潮熱盜汗、失眠、舌紅少苔，脈細數(shù)或細澀，可加用虎杖、漏蘆、首烏、地骨皮。

中成藥：心通口服液、生脈飲、參松養(yǎng)心膠囊等。

（4）氣滯血瘀證

治法：行氣活血。

推薦方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸、柴胡、牛膝、枳殼、地龍等。

中成藥：心可舒片、地奧心血康、復方丹參滴丸、理氣活血滴丸等。

（二）血運重建后的中醫(yī)辨證論治

1.  氣虛血瘀貫穿冠心病PCI術后始終，更注重益氣活血。而CABG術后較PCI術后氣虛、陽虛甚，因此更注重益氣扶正?？蓱梦以簹馓撗鲂凸谛牟〈栾嫹剑?/p>

     黃芪30g       丹參15g     紅景天30g    川芎10g

2.冠狀動脈介入治療后預防再狹窄，中醫(yī)辨證無明顯寒象者，可以使用涼血生肌方藥：

生黃芪30g       丹參15g    丹皮10g    金銀花10g

（三）辨證選擇靜脈注射劑

選擇具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如復方丹參注射液、丹紅注射液、血塞通注射液等?？梢员孀C選擇參麥注射液、舒血寧注射液。

（四）中醫(yī)特色療法

1．耳穴貼壓（耳穴埋豆）：選取心、肺、腎、神門、皮質下等穴位，伴失眠者配伍交感、內分泌等穴位。

2．隔物灸法：取穴內關、神門、心俞、巨闕等穴位

3．刮痧治療，取手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)。

4. 微針針刺：部位為：雙上區(qū)1、2區(qū)。

五、療效評價

（一）評價標準

1．疾病療效評定標準

參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導原則》進行心絞痛、心電圖療效評定。療效評定主要項目為心絞痛發(fā)作頻率和程度及心電圖。

（1）心絞痛癥狀療效評定

顯效：癥狀消失或基本消失；

有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有明顯減輕；

無效：癥狀基本與治療前相同；

加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有所加重。

（2）心電圖療效評價

顯效：靜息性缺血性ST段心電圖恢復正?；虼笾抡＃?/p>

改善：缺血性ST段回升達0.05mV以上，但未恢復到正常，在主要導聯(lián)倒置T波變淺達25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ渴一蚴覂葌鲗ё铚纳疲?/p>

無效：缺血性ST段不變；

加重：心電圖表現(xiàn)惡化（缺血性ST段較治療前降低0.05mV以上，在主要導聯(lián)倒置T波加深達25%以上，或直立T波變?yōu)槠教?，或平坦T波為倒置，以及出現(xiàn)異位心律）。

2．中醫(yī)證候療效判定標準

根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效：

療效指數(shù)（n）=（療前積分-療后積分）/療前積分×100%。

顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。

有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%＜70%。

無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少＜0。

（二）評價方法

1．臨床癥狀的評價

發(fā)作期采用心絞痛癥狀計分表進行觀察和比較；

緩解期采用心絞痛癥狀計分表、中醫(yī)癥狀計分表、血瘀證候積分表進行觀察和比較。

2．生存質量評價

采用西雅圖心絞痛量表進行評價。

3．遠期療效評定

遠期療效通過隨訪方式評定心血管終點事件，如：心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、需要行血運重建術（包括冠脈搭橋術）、因不穩(wěn)定心絞痛或TIA住院等。

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