胸痹心痛（冠心病）中醫(yī)特色診療方案

一、概念

指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease)，簡稱冠心病。本病涉及到中醫(yī)的心痹心痛、真心痛病證范疇。

二、病因、病機

胸痹心痛的常見病因，多與寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志波動、勞倦過度、年老體虛等因素有關(guān)。基本病機是心脈痹阻，包括寒邪、痰濕、氣滯、血瘀等標(biāo)實證。但氣虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛等虛證，也可導(dǎo)致心脈不榮，心脈血行不暢。主要病機為氣虛血瘀，心脈痹阻，病性本虛標(biāo)實，氣虛為本，瘀血為標(biāo)，虛實夾雜，急性發(fā)作以標(biāo)實為急，緩解期以本虛為主。

三、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）、1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》和1995年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》。

（1）膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。

（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。

（3）多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。

（4）查心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗等可輔助診斷。根據(jù)病情可作心肌酶譜測定，心電圖動態(tài)觀察。

（5）必要時行冠脈CT、心肌核素顯像或冠狀動脈造影檢查以明確診斷。

2．西醫(yī)診斷：參照我國2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會公布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》。

3．心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)：參照1972年加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)。

（二）證候診斷

（1）痰阻血瘀證：胸脘痞悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短，肢體沉重，形體肥胖痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。

（2）氣虛血瘀證：胸痛、胸悶，動則尤甚，休息時減輕，乏力氣短，心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗有瘀斑或瘀點、苔薄白，脈弦或有間歇。

（3）氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶隱痛、時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌暗紅少津，脈細(xì)弱或結(jié)代。

（4）氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時痛時止，竄行左右，疼痛多與情緒因素有關(guān)，伴有脅脹，喜嘆息，舌暗或紫暗、苔白，脈弦。

四、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

（1）痰阻血瘀證

治法：通陽泄?jié)?，活血化瘀?/p>

推薦方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、生地等。

中成藥：蒲參膠囊、蘇合香丸等。

（2）氣虛血瘀證

治法：益氣活血。

推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯加減。人參 （另煎兌入）或黨參、黃芪、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、生地、桂枝、甘草。

中成藥：步長腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。

（3）氣陰兩虛、心血瘀阻證

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。

推薦方藥：生脈散合丹參飲加減。黨參、麥冬、五味子、當(dāng)歸、丹參、赤芍、川芎、紅花、降香等；如偏陰虛火旺，見煩渴、潮熱盜汗、失眠、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀，可加用虎杖、漏蘆、首烏、地骨皮。

中成藥：心通口服液、生脈飲、參松養(yǎng)心膠囊等。

（4）氣滯血瘀證

治法：行氣活血。

推薦方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、柴胡、牛膝、枳殼、地龍等。

中成藥：心可舒片、地奧心血康、復(fù)方丹參滴丸、理氣活血滴丸等。

（二）血運重建后的中醫(yī)辨證論治

1.  氣虛血瘀貫穿冠心病PCI術(shù)后始終，更注重益氣活血。而CABG術(shù)后較PCI術(shù)后氣虛、陽虛甚，因此更注重益氣扶正?？蓱?yīng)用我院氣虛血瘀型冠心病代茶飲方：

     黃芪30g       丹參15g     紅景天30g    川芎10g

2.冠狀動脈介入治療后預(yù)防再狹窄，中醫(yī)辨證無明顯寒象者，可以使用涼血生肌方藥：

生黃芪30g       丹參15g    丹皮10g    金銀花10g

（三）辨證選擇靜脈注射劑

選擇具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如復(fù)方丹參注射液、丹紅注射液、血塞通注射液等?？梢员孀C選擇參麥注射液、舒血寧注射液。

（四）中醫(yī)特色療法

1．耳穴貼壓（耳穴埋豆）：選取心、肺、腎、神門、皮質(zhì)下等穴位，伴失眠者配伍交感、內(nèi)分泌等穴位。

2．隔物灸法：取穴內(nèi)關(guān)、神門、心俞、巨闕等穴位

3．刮痧治療，取手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)。

4. 微針針刺：部位為：雙上區(qū)1、2區(qū)。

五、療效評價

（一）評價標(biāo)準(zhǔn)

1．疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行心絞痛、心電圖療效評定。療效評定主要項目為心絞痛發(fā)作頻率和程度及心電圖。

（1）心絞痛癥狀療效評定

顯效：癥狀消失或基本消失；

有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有明顯減輕；

無效：癥狀基本與治療前相同；

加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有所加重。

（2）心電圖療效評價

顯效：靜息性缺血性ST段心電圖恢復(fù)正常或大致正常；

改善：缺血性ST段回升達(dá)0.05mV以上，但未恢復(fù)到正常，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達(dá)25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；

無效：缺血性ST段不變；

加重：心電圖表現(xiàn)惡化（缺血性ST段較治療前降低0.05mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深達(dá)25%以上，或直立T波變?yōu)槠教?，或平坦T波為倒置，以及出現(xiàn)異位心律）。

2．中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效：

療效指數(shù)（n）=（療前積分-療后積分）/療前積分×100%。

顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。

有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%＜70%。

無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少＜0。

（二）評價方法

1．臨床癥狀的評價

發(fā)作期采用心絞痛癥狀計分表進(jìn)行觀察和比較；

緩解期采用心絞痛癥狀計分表、中醫(yī)癥狀計分表、血瘀證候積分表進(jìn)行觀察和比較。

2．生存質(zhì)量評價

采用西雅圖心絞痛量表進(jìn)行評價。

3．遠(yuǎn)期療效評定

遠(yuǎn)期療效通過隨訪方式評定心血管終點事件，如：心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、需要行血運重建術(shù)（包括冠脈搭橋術(shù)）、因不穩(wěn)定心絞痛或TIA住院等。

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