醫(yī)案上交修改格式作業(yè)（馬宏濤2019）

醫(yī)案記錄

患者姓名：周某          性別：女        年齡：6歲

就診日期：2019.03.25     初診          發(fā)病節(jié)氣：春分

主訴：咳嗽氣喘發(fā)作6年余。

現(xiàn)病史：咳嗽氣喘，痰色稍黃，無鼻塞流涕，無發(fā)熱，無出汗，二便調(diào)，納少，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)。

既往史：患兒自幼患有“過敏性哮喘”，發(fā)作頻繁，受涼后癥狀加重，需霧化、輸液可減輕。
體格檢查：雙肺呼吸音粗，可聞及少許啰音及哮鳴音。
中醫(yī)診斷：喘證

證型診斷：外感風(fēng)寒兼里熱證

西醫(yī)診斷：過敏性哮喘

治  法：散寒清熱
處  方：麻黃7g、連翹8g、桑白皮8g、浙貝母6g、瓜簍10g、紫苑10g、桔梗6g、蘇子6g、魚腥草10g、地龍6g、威靈仙6g、徐長卿6g、當(dāng)歸4g、甘草3g ，6付，水煎服，日一劑。

二診（2019.03.30）：咳喘較前明顯減輕，聽診雙肺啰音減少，可聞及哮鳴音。原方去魚腥草，繼服5付。
心得體會：喘證一般是由于感受外邪，痰濁內(nèi)蘊，情志失調(diào)而致肺氣上逆，失于宜降，或久病氣虛，腎失攝納，以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動,不能平臥；其中實喘以痰濁阻肺、痰熱壅肺為多?；颊咚赜写?，痰飲內(nèi)伏，卒感風(fēng)寒穢濁之氣，郁而化熱，也可出現(xiàn)暴喘，表現(xiàn)為喘憋突發(fā)，喉中痰鳴，胸中滿悶，痰色發(fā)黃，治療宜外散風(fēng)寒，內(nèi)清里熱。方中既有麻黃辛溫解表，配伍桔梗宜肺平喘，又有連翹、浙貝母、瓜蔞等清肺化痰，同時又用桑白皮蘇子降氣平喘。方中當(dāng)歸在古代中醫(yī)認(rèn)為主治咳氣上逆，《本草經(jīng)解》中：“其主咳氣上逆者，心主血，肝藏血，血枯則肝木挾心火上刑肺金，而咳氣上逆也；當(dāng)歸入肝養(yǎng)血，入心清火，所以主之也”。

記錄人：馬宏濤

2019年 03 月 30日

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患者姓名：王秀翠       性別：女     年齡：36歲，產(chǎn)后2月

就診日期：2019.04.27      初診       發(fā)病節(jié)氣：谷雨

主訴：惡寒惡風(fēng)2月余。

現(xiàn)病史：周身疼痛，惡寒惡風(fēng)，無汗出，四肢冰冷，時有發(fā)熱，乏力，喜熱飲，納少，小便調(diào)，大便偏干，睡眠少，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)無力。
中醫(yī)診斷：產(chǎn)后身痛

證型診斷：氣血不足兼風(fēng)寒束表

西醫(yī)診斷：妊娠2月

治  法：補氣血，止身痛
處  方：桂枝加葛根湯或黃芪桂枝五物湯加減。桂枝10g、炒白芍20g、太子參30g、黃芪45g、葛根15g、防風(fēng)10g、生白術(shù)20g、當(dāng)歸15g、地骨皮15g、杜仲10g、延胡索15g、炮姜10g、寄生15g、甘草3g，5付，水煎服，日一劑。
二診（2019.05.06）：惡寒癥狀減輕，身痛仍作，但較前緩解，大便稀。原方去當(dāng)歸、地骨皮，加丹皮10g、威靈仙10g、獨活10g、枸杞15g，5付，水煎服，日一劑。
三診（2019.06.01）：以上諸癥較前減輕，無明顯惡寒，身痛緩解，大便仍稀，夜寐欠安。原方去丹皮，加合歡皮20g ，5付，水煎服，日一劑。
心得體會：婦人產(chǎn)后營血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，滯留關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，氣血經(jīng)脈不通，或經(jīng)脈失養(yǎng)，導(dǎo)致周身疼痛。總體以內(nèi)傷氣血、營衛(wèi)不和為主，而兼外邪阻滯?！渡蚴吓戚嬕{正》云：“此證多血虛，宜滋養(yǎng)，或有風(fēng)寒濕三氣雜至之痹，以養(yǎng)血為主，稍有宜絡(luò)，不可峻投風(fēng)藥”。以桂枝湯為底調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風(fēng)，黃芪、當(dāng)歸、太子參補氣養(yǎng)血，葛根能舒筋通絡(luò)，亦能生津液，有滋潤經(jīng)脈、緩解拘急的作用。防風(fēng)、寄生、杜仲祛風(fēng)濕止痛，且后兩者補肝腎、養(yǎng)筋骨，延胡索可治諸痛。全方以扶正、滋養(yǎng)氣血、調(diào)和營衛(wèi)為主，并未使用大隊的祛風(fēng)濕藥而諸證自愈。

記錄人：馬宏濤

2019年 06 月 02日

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患者姓名：黃慶林       性別：男            年齡：56歲

就診日期：2019.05.28   初診13516325268    發(fā)病節(jié)氣：小滿

主訴：胃院脹疼4年余。

現(xiàn)病史：胃院脹疼，無反酸、惡心、嘔吐等不適，偶有乏力，納可，睡眠一般，大小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉。

既往史：右腎癌術(shù)后4年，現(xiàn)長期服用靶向藥物(索坦)，出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均降低。
體格檢查：神志清，精神可，面色萎黃，心肺未見異常，胃脘輕壓痛，雙下肢無水腫。

中醫(yī)診斷：癌病

證型診斷：氣虛邪戀

西醫(yī)診斷：右腎癌術(shù)后

治  法：補氣驅(qū)邪
處  方：黃芪50g、人參葉1包、海嫖蛸30g、瓦楞子30g、黃柏15g、梔子10g、丹皮10g、連翹15g、金蕎麥30g、白術(shù)30g、茯苓30g、半枝蓮20g、白花蛇舌草20g ，5付，水煎服，日一劑。
二診（2019.06.11）：自訴上火癥狀明顯，口干口苦，舌苔較前減退。原方黃芪改為45g、黃柏10g，加延胡索15g、炒白芍15g、雞內(nèi)金15g、柴胡10g，繼服5付。

三診（2019.06.18）：乏力減輕，納可，仍稍感口干口苦，夜尿頻，有泡沫(服藥晚)。常年腰冷，舌紅，苔薄黃。上方加桂枝9g、冬瓜皮30g、車前草30g、澤瀉15g， 5付，水煎服，分早晚兩次飯后溫服。
心得體會：化療是癌癥綜合治療的重要組成部分，化療藥物在抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，亦給機(jī)體帶來一定損害，如免疫功能下降、骨髓抑制、炎性反應(yīng)及消化道反應(yīng)等，其中惡心嘔吐、腹脹腹瀉、食欲減退、便秘等胃腸道癥狀最為常見。中醫(yī)理論認(rèn)為腫瘤的病機(jī)特點多為本虛標(biāo)實，臨床常見脾虛痰濕、氣滯血瘀、氣虛血瘀、熱毒內(nèi)結(jié)、寒邪凝滯等證型，治當(dāng)扶正祛邪?；熓菒盒阅[瘤的主要治療手段之一，在中醫(yī)理論中當(dāng)屬"攻法”范疇，能攻逐病邪，卻可能出現(xiàn)邪去正傷的局面，這可能就是化療一方面具有較好的抗癌作用，另一方面又給機(jī)體帶來一系列毒副作用的原因?；熕幬飺p傷了脾胃，嚴(yán)重影響了脾胃的運化功能，使脾胃升清降濁的功能失調(diào)，導(dǎo)致脾胃運化失司，痰濁內(nèi)生，阻滯中焦，濁氣上逆，郁久化熱,在本病案患者中出現(xiàn)胃脘脹疼等不適。根據(jù)腫瘤的病因病機(jī)特點，治當(dāng)健脾益氣、清熱化濕和胃。

記錄人：馬宏濤

2019年 06 月 28 日

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患者姓名：徐太英       性別：女        年齡：73歲

就診日期：2019.06.12      初診      發(fā)病節(jié)氣：芒種

主訴：胃脹不適1周余。

現(xiàn)病史：胃脹不適，時疼痛、泛酸，自汗，咳嗽明顯，痰多，惡寒，口干、咽干，心煩急躁，晨起時頭暈、頭痛明顯，耳鳴、耳痛脹悶，偶口腔潰瘍，納少，眠差，小便淋漓不盡、色黃，咳嗽、噴嚏時易小便失禁，大便干，舌紅，苔白膩，脈弦細(xì)。

既往史：既往鼻竇炎病史，鼻塞，見異味。頸椎病病史。

過敏史：無。

輔助檢查：今年3月19日胃鏡見：淺表性胃竇炎伴糜爛。

中醫(yī)診斷：胃痞

證候診斷：肝胃不和證

西醫(yī)診斷：慢性糜爛性胃炎

治  法：疏肝解郁，和胃消痞

處  方：海螵蛸30g、甘草6g、延胡索15g、桂枝9g、黃芪20g、麻黃根12g、白芍15g、代赭石30g、旋覆花12g、木香15g、連翹15g、紫蘇葉12g、桑葉12g、梔子10g、丹皮10g、柴胡10g、黃芩15g、瓦楞子30g，7付，水沖服，日一劑。奧美拉唑腸溶片 10mg bid po 。

二診（2019.06.19）：患者胃脹胃痛緩解，飯后易呃逆，仍自汗，咳嗽，在夜間明顯，偶有痰，痰難咳，感胸痛，口干明顯，尤其活動后明顯，便干好轉(zhuǎn)，有鼻鳴音，涕多，頭痛，小便熱，舌紅，苔白膩，脈弦細(xì)。

處方：葛根15g、百合15g、海螵蛸30g、紫苑15g、遠(yuǎn)志15g、桔梗15g、牛蒡子12g、甘草6g、延胡索15g、黃芪20g、麻黃根12g、代赭石30g、旋覆花12g、木香15g、連翹15g、紫蘇葉12g、桑葉12g、黃芩15g、瓦楞子30g，7付，水沖服，日一劑。繼續(xù)配服奧美拉唑腸溶片。

三診（2019.07.16）：患者偶胃部不適，腹脹明顯，呃逆好轉(zhuǎn)，汗出好轉(zhuǎn)，咳嗽時作，咳痰多，口干，咽部不適，頭痛，時怕冷，乏力神疲，夜眠一般，小便仍淋漓不盡、色黃，舌紅，苔膩，脈弦細(xì)。

處方：桂枝12g、澤瀉15g、丹皮10g、忍冬藤20g、麥冬15g、梔子10g、海螵蛸30g、浙貝母15g、牛蒡子12g、甘草6g、黃芪30g、木香15g、連翹15g、紫蘇葉12g、桑葉12g、黃芩15g、瓦楞子30g，7付，水沖服，日一劑。繼續(xù)配服奧美拉唑腸溶片。

心得體會：胃痞在消化系病證中較為常見，以胃脘部痞塞,滿悶不舒為主要表現(xiàn)，常伴泛酸、打嗝、噯氣、燒心、納差等癥狀。本例脹悶不適感，但觀腹部無膨滿，正如《丹溪心法·痞》云:“脹滿內(nèi)脹而外亦有形，痞則內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形?！背踉\時結(jié)合患者癥狀及舌脈，屬胃痞肝胃不和證，治療上以疏肝和胃為主，患者平素心煩易怒，怒則傷肝，以致肝郁克犯脾土，故治療胃痞，疏肝理氣亦不容忽視，予柴胡疏肝，白芍柔肝，胃氣上逆見泛酸疼痛，旋覆花、代赭石降逆，海螵蛸、瓦楞子制酸。《素問·寶命全形論》云：“土需木疏，土得木而達(dá)”。肝木條達(dá)之性促進(jìn)脾升胃降，從而有助于飲食水谷的消化吸收；若肝失疏泄，脾胃升降不利，水谷不化，則胃脹。方中用柴胡、木香、延胡索行氣，丹皮活血化瘀。肝氣條達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，有助于脾胃之氣的升降，進(jìn)而促進(jìn)脾胃的運化功能?；颊咂⑽附蛞哼\行障礙致咽干口干，配入桑葉清肺潤燥，患者自汗、乏力、怕冷可加入麻黃根、桂枝固表止汗，黃芪益氣。頭暈、頭痛、耳鳴、耳痛脹悶?zāi)烁位鹕涎?，加上濕聚日久化熱，予黃芩清熱，梔子、連翹、甘草清熱解毒。同時加入奧美拉唑腸溶片，中西醫(yī)同治，增加療效。二診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，但脾胃虛弱，運化津液不利仍有口干、痰多、涕多等，加入紫苑、遠(yuǎn)志、桔梗、牛蒡子祛痰利咽，葛根、百合養(yǎng)陰潤肺生津。三診時患者乏力明顯，口干，加大黃芪、桂枝用量，加入浙貝、麥冬養(yǎng)陰。

記錄人：馬宏濤

2019年 07 月 17日

醫(yī)案記錄

患者姓名：褚殷氏       性別：女        年齡：87歲

就診日期：2019.07.09     初診      發(fā)病節(jié)氣：小暑

主訴：間斷周身瘙癢9年余。

現(xiàn)病史：周身瘙癢，鱗屑性紅斑，尤其雙上臂皮膚夜間瘙癢疼痛難忍，自汗明顯，夜間盜汗，手心、腳心熱，晨起好轉(zhuǎn)，口渴明顯，欲飲水，疲倦乏力，雙目不自主流淚，胃部不適，不欲食，眠差，平素服阿普唑侖助眠，小便熱，難解，大便正常，舌紅，苔黃膩，脈沉弦。

既往史：既往銀屑病9年余。

中醫(yī)診斷：白疕

證候診斷：陰虛風(fēng)燥證

西醫(yī)診斷：銀屑病

治  法：滋陰養(yǎng)血，潤膚熄風(fēng)

處  方：麻黃根12g、紫草15g、密蒙花12g、黃芩15g、萹蓄12g、澤瀉15g、甘草3g、地骨皮15g、菊花10g、白術(shù)15g、桑葉12g、竹葉10g、車前草20g、蟬蛻15g、生地黃20g、連翹15g、白鮮皮20g、防風(fēng)10g、荊芥10g、丹皮10g、梔子10g、瓦楞子30g、海螵蛸30g、白芍30g、太子參20g，3付，水沖服，日一劑。

二診（2019.07.28）：患者皮疹大部分變平、顏色變淡，身癢緩解，但仍夜間明顯，小便仍熱，大便正常，舌苔厚膩，脈沉弦。處方：廣藿香15g、砂仁10g、密蒙花12g、黃芩15g、萹蓄12g、澤瀉15g、甘草3g、地骨皮15g、菊花10g、白術(shù)15g、桑葉12g、竹葉10g、車前草20g、蟬蛻15g、生地黃20g、連翹15g、白鮮皮20g、防風(fēng)10g、荊芥10g、丹皮10g、梔子10g、瓦楞子30g、海螵蛸30g、白芍30g，3付，水沖服，日一劑。

三診（2019.08.07）：患者瘙癢好轉(zhuǎn)，目熱，多流淚，不欲食，時干噦，腹脹，腹瀉，夜眠可，小便熱好轉(zhuǎn)，舌紅，苔黃膩，脈弦。處方：木香15g、徐長卿15g、黨參15g、雞內(nèi)金15g、廣藿香15g、砂仁10g、密蒙花12g、黃芩15g、萹蓄12g、澤瀉15g、甘草3g、地骨皮15g、白術(shù)15g、桑葉12g、蟬蛻15g、生地黃20g、連翹15g、白鮮皮20g、防風(fēng)10g、荊芥10g、丹皮10g、梔子10g、白芍15g，3付，水沖服，日一劑。奧美拉唑腸溶膠片 10mg bid po 。

心得體會：祖國醫(yī)學(xué)稱銀屑病為白疕”“松皮癬”“干癬”“風(fēng)癬”等，本病病在血分，《諸病源候論》論述癬為“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也。皆是風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血氣相搏所生”，認(rèn)為銀屑病是由于風(fēng)、濕、寒邪氣入侵人體，邪積聚皮膚腠理，病邪與氣血相互作用，致邪正盛衰、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞、臟腑失和而成。方中紫草、生地黃、丹皮清熱涼血，梔子、菊花、車前草瀉火解毒，以達(dá)清熱解毒瀉火不留余邪之目的。血燥風(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)。瓦楞子、海螵蛸制酸止痛，白術(shù)、太子參、甘草等行氣健脾，白鮮皮清熱燥濕，防止清熱解毒之品過于寒涼而傷及中焦脾胃?！端貑枴ち?jié)藏象論》中記載：“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮……”肺通過主司氣中的衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)汗液排泄，毛孔開闔。皮膚的自汗、少汗，干燥、粗糙和肺的生理功能密切相關(guān)，《醫(yī)宗金鑒》中記載: “白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，固由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外”，因此予桑葉、連翹、黃芩、地骨皮清解肺熱，麻黃根固表止汗，白芍?jǐn)筷幹购?。萹蓄、澤瀉、竹葉清熱利尿，熱從小便下行而去。熱邪上行致目熱多淚，加入密蒙花、蟬蛻清熱明目，此外佐以防風(fēng)、荊芥、等解表宣散藥物，宣散透邪，使邪從表發(fā)之，取內(nèi)經(jīng)“其在皮者，汗而發(fā)之”之義。二診時，病情好轉(zhuǎn)，加入廣藿香、砂仁和中化濕，促進(jìn)濕邪外出。三診時患者時腹脹、不欲食加入木香、徐長卿行氣，黨參補中益氣，健脾益肺，雞內(nèi)金消食健胃。

記錄人：馬宏濤

2019年 08 月 08日

醫(yī)案記錄

患者姓名：褚玉英       性別：女        年齡：56歲

就診日期：2019.08.09     初診      發(fā)病節(jié)氣：立秋

主訴：夜眠差，易醒4周余。

現(xiàn)病史：患者夜眠差，易醒，曾間斷口服左匹克隆助眠，疲倦乏力，怕冷、怕風(fēng)多年，膝蓋、后腰部怕冷明顯，平素易感冒，時流鼻涕，自汗，胃部不適，時干噦、腹脹，口苦、口渴，心煩，心前區(qū)偶不適，頭暈，小便正常，大便不暢，舌淡，苔白，脈弦滑。

中醫(yī)診斷：不寐

證型診斷：心脾兩虛證

西醫(yī)診斷：失眠

治  法：補益心脾，養(yǎng)血安神

處  方：白芍15g、佛手15g、首烏藤30g、合歡皮20g、牡蠣30g、龍骨30g、延胡索15g、木香15g、柴胡10g、枳實15g、白術(shù)15g、防風(fēng)10g、荊芥10g、麻黃根12g、黃芪20g、瓦楞子30g、海螵蛸30g、川芎15g、巴戟天15g、桂枝9g、黑順片15g，3付，水沖服，日一劑。

心得體會：失眠癥屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇?！鹅`樞·平人絕谷》中記載：“血脈和利，精神乃居?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，若思慮勞倦過度，損傷脾胃，則化源不足，統(tǒng)血無權(quán)，導(dǎo)致血虛而心失所養(yǎng)，睡眠不安。張錫純云：“龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，魂魄者心神之左輔右弼也。”魂魄得安，則心神得定。方中以牡蠣、龍骨鎮(zhèn)驚安神，首烏藤養(yǎng)血安神，合歡皮解郁安神，瓦楞子、海螵蛸制酸止痛為主。同時白術(shù)健脾，枳實破氣消積，川芎活血行氣，加上佛手、柴胡疏肝解郁、白芍柔肝，延胡索、木香理氣醒脾。衛(wèi)陽盛于外，營陰虛于內(nèi)，營衛(wèi)不和是導(dǎo)致不寐的病機(jī)，癥見怕冷、自汗等，方中加入黃芪補氣，桂枝調(diào)和營衛(wèi)，麻黃根固表止汗，巴戟天、黑順片助陽，防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)解表。

記錄人：馬宏濤

2019年 08 月 10日

醫(yī)案記錄

患者姓名：叢四新       性別：男        年齡：47歲

就診日期：2019.10.21      初診      發(fā)病節(jié)氣：寒露

主訴：右脅部疼痛不適2周余。

現(xiàn)病史：右脅部疼痛不適，時有左上腹不適，周身乏力，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無胸悶氣急，口苦，晨起明顯，納食不佳，夜眠可，大小便正常，平素矢氣多，舌淡，邊齒痕，苔白膩，脈弦細(xì)。

既往史：既往脂肪肝、肝囊腫病史。既往否認(rèn)病毒性肝炎病史。

過敏史：無。

中醫(yī)診斷：肝癖

證型診斷：肝郁脾虛、痰濕內(nèi)蘊證

西醫(yī)診斷：脂肪肝、肝囊腫

治  法：疏肝健脾，化濕降濁

處  方：車前草30g、金蕎麥20g、甘草6g、丹皮10g、梔子10g、柴胡10g、郁金15g、茯苓15g、白術(shù)15g、佛手15g、木香15g、延胡索15g、瓦楞子30g（先煎）、海螵蛸30g（先煎）、枳實15g，7付，水煎服，日一劑。

二診（2019.10.28）：患者右脅部疼痛緩解，仍晨起口苦明顯，納食一般，夜眠可，大小便正常，平素矢氣多，舌淡紅，邊齒痕，苔膩，脈弦。處方：車前草30g、白芍20g、甘草6g、丹皮10g、梔子10g、柴胡10g、郁金15g、澤瀉15g、白術(shù)15g、佛手15g、木香15g、延胡索15g、瓦楞子30g（先煎）、海螵蛸30g（先煎）、枳實15g，7付，水煎服，日一劑。

心得體會：本病多由稟賦不足、飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛等病因?qū)е?，主要病位在肝，涉及脾、腎等臟腑。結(jié)合患者癥狀以及舌脈判斷，考慮為肝郁脾虛、痰濕內(nèi)蘊，以疏肝健脾，化濕降濁為主。唐容川在《血證論》中所言：“木之性主疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏之，則水谷得化?！备沃魇栊梗錃馍l(fā)，肝氣郁而不達(dá)，可影響脾胃之納運，脾為后天之本，主運化，脾虛則氣血生化無源，故患者出現(xiàn)疲乏無力，納食不佳，口苦等癥狀，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，因此把疏肝健脾之法貫穿治療始終，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“柴胡主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！笔韪味嘀饔貌窈?，用白芍同治，補肝體而助肝用，疏肝柔肝，茯苓、白術(shù)等健脾祛濕，肝郁氣滯配郁金、佛手，肝郁化火加丹皮、梔子。故方中柴胡、佛手疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝氣，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，金蕎麥、車前草清熱利濕，枳實破氣消積，木香、延胡索行氣止痛，海螵蛸、瓦楞子制酸止痛，佐以甘草緩急止痛，清熱解毒，補脾益氣，調(diào)和諸藥。二診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，加入白芍疏肝榮肝，澤瀉清熱利濕。

記錄人：馬宏濤

2019年 10 月 28日

醫(yī)案記錄

患者姓名：呂雙雙       性別：女        年齡：36歲

就診日期：2019.11.07     初診      發(fā)病節(jié)氣：立冬

主訴：咳嗽頻作1月余。

現(xiàn)病史：患者咳嗽頻作，痰多色黃、易咳，無咽痛，無心慌，偶胸悶、憋喘，疲乏無力，納少，夜眠一般，夢多，大小便正常，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

體格檢查：扁桃體無腫大，雙肺呼吸音稍粗，無干濕啰音。

輔助檢查：2019.05.28胸部CT見：支氣管炎征象。

中醫(yī)診斷：咳嗽病

證型診斷：痰熱郁肺證

西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎

治  法：清熱肅肺，豁痰止咳

處  方：忍冬藤30g、梔子10g、厚樸12g、紫蘇葉12g、牛蒡子12g、桑葉12g、連翹15g、甘草6g、僵蠶15g、黃芪15g、款冬花10g、紫苑15g、瓜蔞20g、桔梗15g、遠(yuǎn)志15g、麻黃10g、浙貝母15g、魚腥草30g、黃芩15g、柴胡10g，7付，水煎服，日一劑。

二診（2019.11.22）：患者咳嗽時作，刺激性氣味引起不適，咳少量痰，感胸悶，眠差好轉(zhuǎn)，大小便正常，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。處方：川芎15g、徐長卿15g、厚樸12g、紫蘇葉15g、牛蒡子12g、桑葉15g、連翹15g、甘草6g、僵蠶15g、款冬花10g、紫苑15g、瓜蔞20g、桔梗15g、遠(yuǎn)志15g、麻黃10g、浙貝母15g、魚腥草30g、黃芩15g、柴胡10g，7付，水煎服，日一劑。

心得體會：《內(nèi)經(jīng)》指出“五氣所病，肺為咳”，表明咳嗽病位在肺，若肺失宣降，肺氣上逆，則發(fā)為咳嗽。結(jié)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·咳論篇》指出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。 《金匱要略》里也闡述道：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。 ”可見肝病可傳脾，脾病又可以傳肺，肝脾肺三臟病變相互傳變，關(guān)系密切。方中加入黃芪補益脾胃，健脾化飲。朱丹溪曰: “善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！迸淙氩窈韪?，厚樸、紫蘇行氣。僵蠶息風(fēng)化痰散結(jié)，麻黃宣肺平喘，桑葉清肺潤燥，款冬花、紫苑潤肺止咳；牛蒡子疏散風(fēng)熱、解毒利咽；加上甘草緩急止咳，桔梗宣肺祛痰，引藥上行。肺失清肅，脾失健運，氣不化津，滋生為痰，痰儲于肺，郁久化熱，熱擾心神而失眠，加入梔子瀉火除煩、遠(yuǎn)志祛痰安神，瓜蔞、浙貝母清熱滌痰、散結(jié)。疏肝以制約肝升太過，降肺氣使肺復(fù)宣降，氣機(jī)調(diào)暢，則左升右降，升降相因。若肝升太過，則肺降不及，肺失宣降，而咳嗽，加黃芩助柴胡清解邪熱并樞利肝膽，忍冬藤、魚腥草、連翹清熱解毒。二診時患者咳嗽時作，刺激性氣味引起不適，方中加入徐長卿取其祛風(fēng)除濕之功效，川芎活血行氣祛風(fēng)。

記錄人：馬宏濤

2019年 11 月 23日

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