全國老中醫(yī)藥專家梁繼榮工作室學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作

醫(yī)案記錄（跟師?  獨立□）

患者姓名：萬某         性別：女              出生日期：1958年

就診日期：2022.7.25   初診、復(fù)診            發(fā)病節(jié)氣：大暑

主訴：反復(fù)胸悶痛4年余，再發(fā)1周。

現(xiàn)病史：患者4年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短，心前區(qū)疼痛牽涉背部等癥狀，呈勞力性，臨床診為冠心病、心絞痛，住院治療好轉(zhuǎn)。后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，近1周來癥狀加重，現(xiàn)胸悶氣短，心前區(qū)疼痛牽涉背部，向左腋下及臂部放射，每日發(fā)作頻繁，稍勞則發(fā)，走路即有心慌心跳感，容易出汗，常有頭暈頭痛，納眠欠佳，二便尚可。舌淡，微有薄黃膩苔，右關(guān)沉微緩，余脈沉細澀。

既往史：既往無其他重大病史，月經(jīng)、婚育史正常。

過敏史：否認藥物食物過敏史。

體格檢查：血壓：135/75mmhg，雙肺呼吸音清，心率70bpm，律齊，未聞及病理性瓣膜雜音，雙下肢無浮腫。

輔助檢查：心電圖：竇性心律，ST-T改變。

          心臟超聲：左室舒張功能減退，LVEF65%。

中醫(yī)診斷：胸痹

證候診斷：心氣不足，痰濕阻滯

西醫(yī)診斷：冠心病、心絞痛

治    法：調(diào)營衛(wèi)，通心氣，化痰濕

處    方：西洋參6g  茯神15g  棗仁30g  遠志6g  菖蒲12g  半夏9g  橘紅9g  枳實12g  竹茹12g  川芎12g  丹參20g  柏子仁20g ，大棗9g。水煎服，日一劑。

復(fù)診：服藥后頭暈減，飲食稍好轉(zhuǎn)，有少量黃而灰的痰喀出，仍耳鳴，睡眠不好，左關(guān)微弦細數(shù)，余脈同前。原方去丹參加寄生12g，石決明30g，心前區(qū)僅偶然悶痛，但發(fā)作疼痛時間已很短余癥悉無。脈沉細，苔中心白膩。原方去竹茹、石決明，加萆薢9g，懷牛膝12g，狗脊12g。

心得體會：分析其癥狀及病情經(jīng)過，結(jié)合脈澀唇紫，斷為營衛(wèi)不調(diào)，心氣不足，痰濕阻滯。以心主營，營不調(diào)則衛(wèi)亦滯，故重在通心氣以調(diào)營衛(wèi)。用十位溫膽，通其心氣，兼化痰濕，加川芎、丹參和營，營氣和則衛(wèi)氣亦利。僅四診而病情即能穩(wěn)定，心絞痛亦能控制。

                                                   簽 名：孫洪然

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